Les assureurs maladie ne peuvent pas compter sur l’IA pour décider de la couverture Medicare, selon de nouvelles directives fédérales

Les patients bénéficiant des plans Medicare Advantage ont droit à une surveillance non informatique.

Les patients bénéficiant des plans Medicare Advantage (MA) bénéficient d’une meilleure protection contre la menace de biais liés à l’IA, selon de nouvelles règles des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), l’agence fédérale chargée de superviser Medicare, Medicaid et l’assurance maladie des enfants. Programme et le marché de l’assurance maladie.

Dans une note de politique envoyée aux assureurs le 6 février, le CMS interdit aux compagnies d’assurance maladie de s’appuyer entièrement sur l’IA ou les systèmes algorithmiques pour déterminer les soins ou la couverture des patients, ou pour modifier les critères de couverture au fil du temps. L’agence a défini l’IA comme « un système basé sur une machine qui peut, pour un ensemble donné d’objectifs définis par l’homme, faire des prédictions, des recommandations ou des décisions influençant des environnements réels ou virtuels », et met en garde les assureurs contre l’utilisation d’un « algorithme qui détermine la couverture en fonction des environnements réels ou virtuels ». sur un ensemble de données plus vaste, au lieu des antécédents médicaux de chaque patient, des recommandations du médecin ou des notes cliniques.

En novembre, deux patients ont intenté une action en justice contre la compagnie d’assurance maladie Humana, alléguant que son utilisation d’un modèle d’IA (connu sous le nom de nH Predict) pour déterminer les soins était frauduleuse, outrepassait les recommandations des médecins et nuisait de manière disproportionnée aux bénéficiaires âgés. Les patients étaient couverts par le plan Medicare Advantage. Un procès similaire impliquant le même modèle d’IA a été intenté contre le groupe d’assurance UnitedHealth.

« Un algorithme ou un outil logiciel peut être utilisé pour aider les plans Medicare Advantage à déterminer la couverture », a expliqué l’agence dans la récente note, « mais il est de la responsabilité de l’organisation MA de garantir que l’algorithme ou l’intelligence artificielle est conforme à toutes les normes applicables. règles sur la façon dont les déterminations de couverture par les organisations MA sont faites. En outre, « pour les admissions de patients hospitalisés, les algorithmes ou l’intelligence artificielle ne peuvent à eux seuls servir de base pour refuser l’admission ou rétrograder vers un séjour d’observation ; les circonstances individuelles du patient doivent être prises en compte ».

Medicare Advantage est une option d’assurance fédérale supplémentaire qui permet aux entreprises privées sous contrat et approuvées par Medicare de fournir des prestations d’assurance maladie aux personnes admissibles à Medicare.

En novembre 2023, des membres de la Chambre des représentants ont publié une lettre ouverte au CMS demandant à l’agence de surveiller l’utilisation de l’IA et des algorithmes pour orienter les décisions de couverture Medicare Advantage, citant des problèmes persistants avec les rapports d’autorisation préalable dans le cadre de Medicare. La lettre affirme que l’utilisation de l’IA et des logiciels algorithmiques a exacerbé ces problèmes.

« Les plans Medicare Advantage sont chargés de fournir des soins médicalement nécessaires à leurs inscrits. Bien que CMS ait récemment fait des progrès considérables pour garantir que cela se produise, des travaux supplémentaires sont nécessaires pour freiner l’utilisation inappropriée de l’autorisation préalable par les plans MA, en particulier lors de l’utilisation de l’IA. / logiciel algorithmique », ont écrit les membres de la Chambre.

Les associations médicales et d’assurance ont exploré le potentiel de l’IA dans l’ensemble du secteur, notamment en utilisant des outils améliorés basés sur l’IA qui peuvent aider les patients à trouver et à acheter des plans de soins de santé, à prédire les résultats de santé des bénéficiaires de Medicare et à accélérer les paiements et les services. Mais les préoccupations concernant les inévitables biais et incohérences ont conduit de nombreux observateurs à réclamer un examen plus approfondi.

« En outre, nous craignons que les algorithmes et de nombreuses nouvelles technologies d’intelligence artificielle puissent exacerber la discrimination et les préjugés », écrit le CMS dans sa note. « Nous rappelons aux organisations Medical Advantage les exigences de non-discrimination de l’article 1557 de la Loi sur les soins abordables, qui interdit la discrimination fondée sur la race, la couleur, l’origine nationale, le sexe, l’âge ou le handicap dans certains programmes et activités de santé. Les organisations Medicare Advantage devraient , avant de mettre en œuvre un algorithme ou un outil logiciel, assurez-vous que l’outil ne perpétue pas ou n’exacerbe pas les préjugés existants, ou n’introduit pas de nouveaux préjugés.